В комиссию по назначению государственных пособий
семьям, воспитывающим детей, и пособий по временной
нетрудоспособности
_____________________________________________________
(наименование государственного органа, организации)
от __________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое
____________________________________________________,
имеется) заявителя)
проживающей(его) ____________________________________
____________________________________________________,
данные документа, удостоверяющего личность:
_____________________________________________________
(вид документа, серия (при наличии), номер,
_____________________________________________________
дата выдачи, наименование государственного органа,
_____________________________________________________
его выдавшего, идентификационный номер (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении государственных пособий семьям,
воспитывающим детей
Прошу назначить ___________________________________________________________________________________
(указываются виды
___________________________________________________________________________________
государственных пособий)
__________________________________________________________________________________,
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и дата рождения ребенка)
__________________________________________________________________________________.
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и дата рождения ребенка)
Сообщаю, что уход за ребенком в возрасте до 3 лет осуществляет:
__________________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) лица,
__________________________________________________________________________________.
осуществляющего уход за ребенком, идентификационный номер, указанный в документе, удостоверяющем личность это лица (при наличии), родственные отношения с ребенком)
Одновременно представляю следующие сведения о дополнительной занятости в период осуществления ухода за ребенком в возрасте до 3 лет:
__________________________________________________________________________________
(указывается дополнительный вид деятельности лица, осуществляющее
___________________________________________________________________________________
уход за ребенком в возрасте до 3 лет)
Дополнительно сообщаю сведения о родителях ребенка в возрасте до 3 лет (матери (мачехе) в полной семье, родителе в неполной семье), усыновителе (удочерителе) ребенка в возрасте до 3 лет либо о родителях ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет (матери (мачехе), отце (отчиме) в полной семье, родителе в неполной семье), усыновителе (удочерителе), опекуне (попечителе) ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет (при обращении за назначением пособия по уходу за ребенком в возрасте до 3 лет или пособия по уходу за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет в соответствии с пунктом 2 статьи 12, пунктом 3 статьи 18 Закона Республики Беларусь от 29 декабря 2012 года «О государственных пособиях семьям, воспитывающим детей» (Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 06.01.2013, 2/2005; 15.07.2017, 2/2471):
____________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) указанных лиц,
____________________________________________________________________
идентификационный номер, указанный в документе, удостоверяющем их личность
____________________________________________________________________
(при наличии), родственные отношения с ребенком)
К заявлению прилагаю документы на _____ л.
Подтверждаю, что ребенок (дети) воспитывается (воспитываются) в моей семье, проживает (проживают) в Республике Беларусь, не обучается (не обучаются) в дневной форме получения образования за пределами Республики Беларусь, не находится (не находятся) в учреждении образования с круглосуточным режимом пребывания, учреждении социального обслуживания, осуществляющем стационарное социальное обслуживание, детском интернатном учреждении, доме ребенка, приемной семье, детском
доме семейного типа, учреждении образования с получением государственного обеспечения, доме ребенка исправительной колонии, учреждении уголовно-исполнительной системы.
Обязуюсь в пятидневный срок сообщить сведения о своей дополнительной занятости, изменениях в составе семьи и занятости ее членов, зачислении ребенка (детей) в учреждение образования с круглосуточным режимом пребывания, учреждение социального обслуживания, осуществляющее стационарное социальное обслуживание, об
отобрании ребенка (детей) из семьи, лишении родительских прав, выезде ребенка за пределы Республики Беларусь сроком более чем на два месяца, проживании ребенка (детей) более 183 дней в году и (или) обучении в дневной форме получения образования за пределами Республики Беларусь, предоставлении матери ребенка отпуска по беременности и родам (в случае если другое лицо находится в отпуске по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет (отпуске по уходу за детьми, предоставляемом по месту службы) или им приостановлена соответствующая деятельность в связи с уходом за ребенком в возрасте до 3 лет) и других обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты государственного пособия или изменение его размера.
Об ответственности за несвоевременное сообщение сведений, влияющих на право на государственное пособие или изменение его размера, либо представление ложной информации, недостоверных (поддельных) документов предупрежден(а).
________________20__ г. ________________
(подпись)
Документы приняты
N ____________________
____ __________20__ г.
________________________________________________ _________________
(фамилия, инициалы специалиста) (подпись)